Allegato 1- Domanda
di partecipazione
Spett.le Associazione
WAM musica, creatività,
cultura
c/o musicopia, PALAZZO
SISA
V.le Bovio 483
65124 PESCARA
Oggetto: domanda di partecipazione al
concorso di idee SPOT MUSIC – Musica per crescere
Il/la sottoscritto/a
____________________________________________________________, nato/a a __________________________________________________
il ____/____/__________,
residente
in ______________________________________________ Prov.(_____) CAP (________)
C.F.:
______________________________ , nella sua qualità di Dirigente Scolastico
dell’ISTITUTO ________________________________________________________________________________
con
corso di studio nell’indirizzo __________________________ (indicare quello più attinente ai requisiti
previsti dall’Art. 3 del Bando), presa visione del Bando promosso
dall’Associazione WAM
CHIEDE
di partecipare al concorso indicato in
oggetto.
A tal fine, ai sensi del
D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e succ. integrazioni e modificazioni, e
consapevole delle
sanzioni ivi previste, dichiara (indicare
con una “X”):
¨ di
essere in possesso dei requisiti prescritti dal bando di concorso e di non
trovarsi in alcuna delle condizioni di incompatibilità di legge;
¨ di voler partecipare con un gruppo
costituito da n. _________ studenti scelti anche tra aule/sezioni differenti;
¨ di poter rendere disponibili i propri
laboratori multimediali nella sede scolastica per permettere il lavoro di
ideazione e realizzazione dello spot al gruppo partecipante;
¨ di rendere disponibile il prof. ______________________________
per le attività laboratoriali;
¨ di rendere disponibile la sede
scolastica per incontri ed eventi attinenti al progetto.
Allega:
- - Copia del documento di identità, sottoscritto
- - Curriculum scolastico, sottoscritto.
Ai sensi del decreto
legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e.s.m.i., si acconsente al trattamento dei
dati personali.
Luogo e Data, _______________________
IN FEDE
(Timbro
e Firma)
_________________________________